以案说险：定点医院

【案例简介】

陆女士在保险公司為(wèi)自己購(gòu)买了一份医疗险。2023年7月，陆女士因社區(qū)获得性肺炎需要到某社區(qū)医院住院治疗，在就诊前其拨打了保险代理(lǐ)人的電(diàn)话，代理(lǐ)人立即為(wèi)其联系保险公司客服热線(xiàn)，经了解，陆女士要去的某社區(qū)医院不符合保险公司定点医院的要求，建议其前往保险公司认可(kě)的医院治疗，否则将会影响理(lǐ)赔。但陆女士认為(wèi)某社區(qū)医院就诊快，坚持要在某社區(qū)医院就医。

2023年10月，陆女士带着资料到保险公司柜面申请理(lǐ)赔，经公司审核发现陆女士治疗的医院非公司定点医院，且当时就医情形不属于紧急情况，故做出拒赔决定。

【案例分(fēn)析】

根据《最高人民(mín)法院关于适用(yòng)〈中华人民(mín)共和國(guó)保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定，保险合同约定被保险人应当在指定定点医院就医，保险人以被保险人未在指定定点医院就医為(wèi)由拒绝给付保险金的，人民(mín)法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

本案中陆女士所患疾病不属于紧急治疗范畴，且在就医前已知悉保险公司对定点医院的要求，仍坚持到非定点医院治疗导致拒赔，未享受到保险保障作用(yòng)。

【风险提示】

保险公司订立保险合同时，对于医院等级要求均会做明确的说明，消费者在購(gòu)买保险时要仔细阅读保险条款。非紧急情况下如需就诊，可(kě)及时拨打保险公司官方客服热線(xiàn)报案并确定医院是否符合条款约定，若不符条款约定，请根据客服建议及时转院治疗，避免后期无法理(lǐ)赔的情形。