以案说险|保险合同责任免除--先天性疾病

案件分(fēn)享

2020年1月19日，董女士在富德生命人寿遵义中支為(wèi)自己的女儿購(gòu)买富德生命康健无忧重大疾病保险，富德生命附加住院费用(yòng)补偿医疗保险（D款）、富德生命附加康悦人生费用(yòng)补偿医疗保险（A款）。

2021年7月董女士女儿因下腹疼痛在医院住院治疗，出院后董女士作為(wèi)被保人监护人向保险人申请医疗理(lǐ)赔。经审核董女士女儿在医院的就诊材料，诊断為(wèi)：“阴道斜隔、先天性双子宫双宫颈、先天性右侧肾缺如”，以上疾病均属于先天性疾病，是保险合同条款约定的责任免除事项。

本次理(lǐ)赔因保险合同责任免除条款拒付并告知董女士理(lǐ)赔结论。

案例分(fēn)析

董女士的女儿所患疾病為(wèi)“阴道斜隔、先天性双子宫双宫颈、先天性右侧肾缺如”，根据《疾病和有(yǒu)关健康问题的國(guó)际统计分(fēn)类》（ICD-10），上述疾病属于先天性疾病，在富德生命附加住院费用(yòng)补偿医疗保险（D款）和富德生命附加康悦人生费用(yòng)补偿医疗保险（A款）保险条款中的第八条明确约定“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色體(tǐ)变异”公司不承担给付保险金的责任。董女士的女儿此次理(lǐ)赔只是单纯责免拒付，并不影响其保单继续承保及其保障。

先天性疾病是指被保险人出生之前或生下来就存在的疾病（病症或體(tǐ)征），这些疾病可(kě)能(néng)是因為(wèi)遗传因素，也可(kě)能(néng)是因為(wèi)非遗传因素导致的（如怀孕期间母體(tǐ)内环境变化引起胎儿病变导致的先天性疾病就不存在遗传因素的影响） 。不是所有(yǒu)先天性疾病都带有(yǒu)“先天性”的字样，如房间隔缺失、粘多(duō)糖病、蚕豆病、唐氏综合征、多(duō)囊肾等，在《疾病和有(yǒu)关健康问题的國(guó)际统计分(fēn)类》（ICD-10）中有(yǒu)明确分(fēn)类。

保险责任免除又(yòu)称為(wèi)“除外责任”，是指保险人依法或依据合同约定，不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类。责任免除大多(duō)采用(yòng)列举的方式，即在保险条款中明文(wén)列出保险人不负赔偿责任的范围，具體(tǐ)免除哪些责任每份保单中详细列明并字體(tǐ)加粗加黑显示。

风险提示

客户在投保前已知悉自己患有(yǒu)“先天性疾病”需要在投保时如实告知保险公司，业務(wù)员在向客户讲解保险条款时，对责任免除部分(fēn)应重点讲解并主动了解客户是否有(yǒu)责任免除范围内的事项，告知客户责任免除的理(lǐ)赔业務(wù)规定，以免因客户不知道遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色體(tǐ)变异等疾病属于责任免除范围，保险公司不承担保险责任，从而，引起理(lǐ)赔纠纷。

供稿：富德生命人寿遵义中支

审核：何兴元

校对：陈雨寒